一、起草背景

2022年，退役军人事务部分别修订印发了《优抚对象医疗保障办法》（退役军人部发〔2022〕49号）、《残疾退役军人医疗保障办法》（退役军人部发〔2022〕3号），对优抚对象医疗保障工作有了新规定新要求。为切实保障我市优抚对象医疗待遇，在深入调研、总结经验、反复论证的基础上，制定了《琼海市优抚对象医疗保障实施（暂行）办法》（以下简称《办法》）。

二、主要依据

依据《中华人民共和国退役军人保障法》、《军人抚恤优待条例》、《伤残抚恤管理办法》、《退役军人事务部等4部门关于印发<优抚对象医疗保障办法>的通知》（退役军人部发〔2022〕49号）、《退役军人事务部等6部门关于印发<残疾退役军人医疗保障办法>的通知》（退役军人部发〔2022〕3号）、《海南省财政厅 海南省退役军人事务厅 海南省医疗保障局关于印发<海南省优抚对象医疗保障经费管理办法>的通知》（琼财社规〔2022〕7号）、《海南省退役军人事务厅 海南省财政厅关于做好部分西沙参战民兵医疗保障工作的通知》（琼退役军人发〔2023〕8号）、《海南省医疗救助办法》（琼府办〔2021〕58号）等有关规定，结合我市实际，制定本《办法》。

三、目标任务

进一步建立健全以构建职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和城乡医疗救助为依托，以医疗优惠、医疗补助为补充，个人负担为辅助，与琼海市经济发展相适应的医疗保障制度，保障我市优抚对象医疗待遇落实。

四、主要内容

《办法》共二十八条。基本框架有法律依据、制定原则、保障对象类别、资金来源、医疗保障范围、医疗保障标准、医疗保障结算方式等。

（一）资金来源

医疗补助所需资金由市退役军人事务部门根据我市经济发展水平、财政承受能力、优抚对象医疗费实际支出等因素测算，经市财政部门审核确定后，列入当年财政预算。市财政部门应通过财政预算安排、社会捐赠等多种渠道，筹集优抚对象医疗补助资金，并会同有关部门加强资金管理和监督检查。医疗补助资金单独列账，当年结余资金,可结转下一年度继续使用。

（二）医疗保障范围及执行标准

医疗保障的项目范围为资助参加城乡基本医疗保险、年度体检、门诊住院补助等多方面。符合条件的优抚对象经相关保险报销后个人自付费用按70%补助，年度最高救助限额5万元；年满60周岁烈士子女、60周岁以上农村籍退役士兵、老党员3类对象经相关保险报销后个人自付费用按70%补助，年度最高救助限额2万元。

下列费用不纳入优抚对象医疗保障范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（6）交通肇事、违法犯罪的；

（7）国家规定的医疗救助基金不予支付的其他费用。

（8）国家、省及市规定的其他情形。

（三）医疗保障结算方式

优抚对象当年内发生的医疗费用经相应医疗保障体系报销,当年在定点医疗机构发生的住院医疗费用或特殊门诊费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助或城镇从业人员大额医疗费用补助、其他补充医疗保险和商业保险等报销后，携带住院相关到镇（区）、村（社区）退役军人服务站填表申请，市退役军人事务局审核通过后将符合规定的医疗补助打入优抚对象本人银行账户。

五、涉及范围

本办法适用于在琼海市享受国家定期抚恤补助的残疾退役军人、在乡复员军人、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退伍军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、部分烈士子女、60周岁以上农村籍退役士兵、老党员、部分西沙参战民兵等。