琼海市人民政府办公室

关于印发琼海市优抚对象医疗保障实施（暂行）办法的通知

海府办规〔2024〕3号

各镇人民政府，彬村山华侨经济区管委会，市政府各工作部门，各企、事业单位：

《琼海市优抚对象医疗保障实施（暂行）办法》已经十六届市政府第64次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

琼海市人民政府办公室                

2024年7月10日                   

（此件主动公开）

琼海市优抚对象医疗保障实施（暂行）办法

第一条　为保障优抚对象医疗待遇，切实解决优抚对象医疗困难问题，进一步健全完善我市优抚对象医疗保障制度，依据《中华人民共和国退役军人保障法》、《军人抚恤优待条例》、《伤残抚恤管理办法》、《退役军人事务部等4部门关于印发<优抚对象医疗保障办法>的通知》（退役军人部发〔2022〕49号）、《退役军人事务部等6部门关于印发<残疾退役军人医疗保障办法>的通知》（退役军人部发〔2022〕3号）、《海南省财政厅 海南省退役军人事务厅 海南省医疗保障局关于印发<海南省优抚对象医疗保障经费管理办法>的通知》（琼财社规〔2022〕7号）、《海南省退役军人事务厅 海南省财政厅关于做好部分西沙参战民兵医疗保障工作的通知》（琼退役军人发〔2023〕8号）、《海南省医疗救助办法》（琼府办〔2021〕58号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条　本办法适用于在琼海市享受国家定期抚恤补助的残疾退役军人、在乡复员军人、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退伍军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属。

第三条　坚持待遇与贡献匹配、普惠与优待叠加原则，优抚对象按规定参加基本医疗保险并享受相应的医疗救助、医疗补助和医疗优待。

第四条　优抚对象按照属地原则相应参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，享受国家基本医疗保障。进一步健全完善优抚对象医疗补助制度，保障水平应与我市经济发展水平和财政承受能力相适应，保证优抚对象现有医疗待遇不降低。优抚对象就医按规定享受优惠和照顾。

第五条　已就业的优抚对象，参加职工基本医疗保险，按规定缴费。

第六条　未就业的优抚对象，可按规定参加城乡基本医疗保险。由市财政部分安排预算资金帮助全额缴费。

第七条  按照属地管理原则，一至六级伤残人员按有关规定参加职工基本医疗保险。

（一）有工作单位的一至六级伤残人员，随单位参加职工基本医疗保险，按规定缴费。无工作单位的一至六级残疾退役军人参加职工基本医疗保险，以统筹地区上一年度城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。

所在单位无力参保和无工作单位的一至六级残疾退役军人由退役军人事务部门统一办理参保手续。其单位缴费部分，经市医疗保险服务中心、退役军人事务、财政部门共同审核确认后，由市财政安排资金。

（二）移交政府安置军队离退休干部退休士官中一至六级残疾退役军人医疗保险按照国家有关规定执行。

第八条  有工作单位的七级至十级残疾退役军人，随单位参加职工基本医疗保险，按规定缴费。市退役军人事务部门应当督促残疾退役军人所在单位按规定缴费参保，所在单位确有困难的，应当通过多渠道筹资帮助其缴费。

第九条  因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发的医疗费用，参加工伤保险并依法认定为工伤的，按照《工伤保险条例》的有关规定解决。未参加工伤保险但医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，有工作的由工作单位解决；所在单位无力支付和无工作单位的，从优抚对象医疗补助资金中解决。

因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发，由其户籍所在地设区的市级以上人民政府退役军人事务部门组织医疗卫生专家小组进行确认，医疗卫生专家小组出具旧伤复发医学鉴定意见。因战因公致残残疾退役军人取得旧伤复发医学鉴定意见后，有工作单位的依据《工伤保险条例》相关规定申请工伤认定，无工作单位的按规定申请优抚对象医疗补助。

第十条　参加上述基本医疗保障制度但个人医疗费用负担较重的优抚对象，按规定享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。

优抚对象当年内发生的医疗费用经相应医疗保障体系报销,当年在定点医疗机构发生的住院医疗费用或特殊门诊费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助或城镇从业人员大额医疗费用补助、其他补充医疗保险和商业保险等报销后，按以下标准执行：

1、一至六级伤残人员经基本医疗保险报销后自付合规医疗费用按100%救助，年度最高救助限额5万元。

门诊待遇。属于城镇职工基本医疗保险规定的特殊门诊费用的由社会保险经办机构按海南城镇从业人员基本医疗保险的相关规定办理；普通门诊按每人每年拨付普通门诊补助资金（一至三级6000元，四至六级4000元）到个人银行账户包干使用，超支不补，结余留用，不再报销门诊费用。

2、其他优抚对象经基本医疗保险报销后自付合规医疗费用按70%补助。七至十级伤残人员、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、部分参战退役人员年度最高补助限额5万元；

优抚对象自发生出院当日起或特殊门诊看病当日起至申请优抚对象医疗补助应在十二个月内，超过十二个月期限不再受理优抚对象医疗保销。

第十一条  优抚对象中属于特困人员、最低生活保障对象、农村返贫致贫人口、低收入家庭成员、农村易返贫致贫人口等类型对象的，按《海南省医疗救助办法》相关规定“一站式”救助后剩余个人自付部分按第十条标准执行。

第十二条  下列费用不纳入优抚对象医疗保障范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）交通肇事、违法犯罪的；

（七）国家规定的医疗救助基金不予支付的其他费用。

（八）国家、省及市规定的其他情形。

第十三条 优抚对象在市内医保定点医疗机构就医时,凭本人持有的《中华人民共和国退役军人优待证》可享受优先就诊、检查、住院等服务。其他医疗机构可根据实际,为优抚对象提供各类医疗优待服务。

市卫健委应鼓励和引导全市医疗机构自愿减免有关医疗服务费用。

第十四条 申请优抚对象医疗补助程序:

优抚对象在住院就医产生的个人医疗费用,申请住院医疗补助时,需本人或家属向所在镇政府（区管委会）提出书面申请,并提供身份证明、疾病诊断证明书、住院报销的结算清单、有效票据等,申请需填写《琼海市优抚对象医疗补助申请审批表》。

镇政府（区管委会）接到申请后对申请人身份、申请资料等审核。符合条件的，提出审核意见，上报市退役军人事务部门；不符合条件的予以答复。

市退役军人事务部门对医疗补助申请进行复核。符合条件的予以审批；不符合条件的，予以答复。

第十五条 优抚对象按规定享受优抚对象医疗补助，医疗补助所需资金由市退役军人事务部门根据我市经济发展水平、财政承受能力、优抚对象医疗费实际支出等因素测算，经市财政部门审核确定后，列入当年财政预算。市财政部门应通过财政预算安排、社会捐赠等多种渠道，筹集优抚对象医疗补助资金，并会同有关部门加强资金管理和监督检查。医疗补助资金单独列账，当年结余资金,可结转下一年度继续使用。

第十六条　市退役军人事务局、市卫健委、市财政局、市医保局、市社会保险服务中心、市税务局、市民政局、市乡村振兴局等部门通过使用“海惠帮”多层次医疗救助信息平台开展多层次救助工作，更好地实现医疗救助、优抚对象医疗补助等信息共享，进一步为优抚对象申请救助提供便捷服务。

第十七条　医疗机构应公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目；完善并落实各项诊疗规范和管理制度，合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费。医保定点医疗机构应严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录内药品。

第十八条　优抚对象医疗保障工作由市退役军人事务局、市财政局、市卫健委、市医保局、市社会保险服务中心、市税务局、市民政局、市乡村振兴局等部门管理并组织实施，各部门应密切配合，切实履行各自职责。

第十九条　市退役军人事务部门应当严格优抚对象的审核工作，组织发放优抚对象医疗补助，会同有关部门做好优抚对象医疗补助结算，研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题，探索提供商业补充医疗保险等商业保险项目；建立优抚对象健康档案，按我市公务员的体检标准，每年组织一次优抚对象健康检查；按预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报市财政部门审核；采取有效措施，确保优抚对象医疗补助资金按规定使用。

第二十条　市卫健委应组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务；加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务，提高服务质量，保障医疗安全；支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优待服务政策，落实优质服务措施。

第二十一条　市医保局应将符合条件的优抚对象纳入职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助制度覆盖范围；做好已参保优抚对象的医疗保障服务管理工作，按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险、医疗救助待遇。

第二十二条　市有关单位、组织和个人应如实提供所需情况，积极配合优抚对象医疗保障的调查核实工作。

第二十三条　具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗待遇。

第二十四条 市退役军人事务局是优抚对象医疗保障业务主管部门,由市退役军人服务中心具体实施，负责检查、指导、督促优抚对象医疗保障工作的落实。

第二十五条  在我市领取国家定期抚恤和生活补助的18 周岁之前没有享受过定期抚恤金待遇且年满 60 周岁的烈士子女（简称部分烈士子女）、60周岁以上农村籍退役士兵、海南解放前入党的农村老党员和未享受离退休待遇的城镇老党员（简称老党员）、部分西沙参战民兵参照本办法执行，所需经费由市财政预算补助资金安排。年满60周岁烈士子女、60周岁以上农村籍退役士兵、老党员年度最高补助限额2万元。部分西沙参战民兵年度最高补助限额5万元。伤残人民警察、伤残预备役人员、民兵、民工以及其他因公致残人员参照残疾退役军人标准执行。

第二十六条　本办法具体应用问题由市退役军人事务局会同市医保局共同解释。

第二十七条  有关优抚对象医疗保障未尽事宜，依照国家有关优抚对象医疗保障规定执行。

第二十八条　本办法自印发之日起施行，有效期3年。