第一条 为完善和规范我市城乡医疗救助制度，保障困难群众基本医疗权益，根据《海南省医疗救助实施办法》（琼府办[2016]299号）精神，结合我市实际，制订本实施细则。

第二条 医疗救助坚持以下原则：

1.属地管理，分级负责。

2.救助救难，突出重点，分类分段救助。

3.公开、公平、公正，接受社会监督。

4.与当地经济、社会发展水平相适应。

5.与各项社会救助制度相衔接。

6.政府主导，社会参与。

第三条 医疗救助对象包括本市户籍的以下人员：

（一）重点救助对象：

特困供养人员和孤儿、最低生活保障对象、重点优抚对象（含建国前老党员，不含1-6级残疾军人，下同）、农村建档立卡贫困人口。

（二）其它救助对象：

1、低收入救助对象，即一、二级重度残疾人、城镇低收入家庭中的未成年人（未满十八周岁）、老年人（年满六十周岁以上），农村独生子女、二女结扎户，三沙作业困难渔民及重病患者。重病患者指在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内特殊门诊和住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用超过8000元的患者。

2、因病致贫救助对象：发生高额医疗费用、超过家庭承受能力，基本生活出现严重困难家庭中的重病患者。同时符合以上几个条件的人员只按其中一类人员标准救助，不得重复救助。

3、救助对象有下列情形之一的，不予救助：

（1）违法犯罪；

（2）医疗美容、保健性质理疗；

（3）交通肇事；

（4）依法依规应由责任单位或个人负责治疗的；

（5）国家另有专项救助政策规定的；

（6）医疗费用发生后跨年度3个月内未提出医疗救助申请的；

（7）不能按照规定提供相关证明材料的。

第四条 救助方式和标准：城乡医疗救助采取资助参合参保、门诊救助、住院救助方式进行。救助标准根据资金筹集情况和困难群众医疗需求等因素确定，实行动态管理。

(一)资助参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险：对重点救助对象，一、二级重度残疾人，城镇低收入家庭中的未成年人（未满十八周岁）、老年人（年满六十周岁以上），参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗个人缴费部分给予全额财政补助。低收入家庭中的三、四级非重度残疾人参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分给予50%财政补助。

（二）门诊救助：

1、特困供养人员、孤儿在基本医疗保险定点医疗保险医疗机构发生政策范围内的日常门诊治疗，经基本医疗保险报销后，个人自付费用在年度最高救助限额内予以全额救助。日常门诊救助的病种目录、用药范围、诊疗项目等，按照新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险有关规定执行。年度最高救助限额2千元。

2、医疗救助对象因患慢性病特殊病种和门诊特殊疾病、在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内特殊门诊费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，个人自付费用在年度救助限额内分类分段救助。特殊门诊救助的病种目录、用药范围、诊疗项目等，按照新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险有关规定执行。特殊病种门诊医疗费用的救助标准累计计算年度救助金额，其救助标准及年度最高救助限额按照住院医疗救助标准执行。

3、救助对象门诊或住院治疗期间，退出重点救助对象、低收入救助对象身份的，当次门诊或住院按原救助对象身份办理。

4、患者在门诊或住院治疗期间取得重点救助对象、低收入救助对象资格的，当次门诊或住院按新取得救助对象标准办理。

（三）住院救助：医疗救助对象在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院 费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，个人自付费用在年度救助限额内分类分段救助。住院救助的病种目录、用药范围、诊疗项目等，按照新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险有关规定执行。住院医疗救助累计计算年度救助金额。

1、特困供养人员和孤儿，在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和商业保险支付后，个人自付费用100%救助，年度最高救助限额10万元。

2、最低生活保障对象、重点优抚对象和农村建档立卡贫困人口，在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和商业保险支付后，个人自付费用在1万元（含1万元）以内的按70%救助，1万元以上的按75%救助，年度最高救助限额5万元。

3、低收入救助对象，农村独生子女、二女结扎户、三沙作业困难渔民及重病患者，在基本医疗保险定点医疗发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和商业保险支付后，个人自付费用超过8000元的部分给予医疗救助，在8000元至5万元（含5万元）范围的按50%救助，5万元以上的按60%救助，年度最高救助限额4万元。

4、因病致贫救助对象，在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和商业保险支付后，个人自付费用超过2万元的部分给予医疗救助，在2万元至5万元（含5万元）范围的按40%救助，5万元以上的按50%救助，年度最高救助限额3万元。

5、以上救助对象中的14周岁以下（含）儿童，救助比例和年度最高限额按照对应类别标准增加10%。

6、重点救助对象因未参加基本医疗保险或未按规定办理逐级转诊手续、基本医疗保险不报销或降低报销比例的，个人自付费用按以上对应类别救助标准进行救助，不超过年度最高限额。

7、医疗救助对象（重点救助对象除外）因未参加基本医疗保险或未按规定办理逐级转诊手续、基本医疗保险不报销或降低报销比例的，个人自付费用按以上对应类别救助标准的20%给予一次性救助，不超过年度最高限额。

8、重点救助对象患重病经治疗，治愈无望、放弃住院治疗的，市民政局可根据情况酌情定期予以医疗补助。

9、对救助金额已达到年度最高限额，但自付费用仍较大，致其基本生活难以保障的医疗救助对象，或者虽不符合救助对象认定条件但遭受了难以承受的医疗支出困境的家庭，经市政府同意，可在本实施细则规定的救助标准和年度最高额外给予适当救助。

第五条 申请审批程序：

（一）特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、重点优抚对象、农村建档立卡贫困人口、低收入救助对象、农村独生子女、二女结扎户、三沙作业困难渔民及重病患者凭相关证件及诊断病历、医疗费用单据和必要病史证明，向户籍所在地各镇（区）政府（管委会）提出书面申请，符合条件的，各镇（区）政府（管委会）对救助申请提出审核意见，上报市民政局。不符合条件的，予以书面回复。市民政局对救助申请进行复核。符合条件的，予以审批；不符合条件的，予以书面回复。

 （二）因病致贫救助对象由本人或家属向户口所在地镇（区）政府（管委会）提出书面申请，并提出家庭基本情况、经济状况证明、社会救助家庭诚信承诺和经济状况核对授权书、诊断病历、医疗费用单据和必要病史证明等材料。镇（区）政府（管委会）接到申请后派人（村、居委会配合）入户调查、审核。符合条件的，在其户口所在地村（居）委会进行7天公示，提出审核意见，上报市民政部门，不符合条件的，予以书面回复。市民政局对救助申请进行复核。符合条件的，予以审批；不符合条件的，予以书面回复。

（三）因病致贫救助对象申请救助条件：

1、收入。申请之日前12个月家庭总收入在扣除个人自付费用后人均可支配收入不超过12个月城镇（农村）最低生活保障标准。

2、家庭财产。有下列条件之一的不予救助：

(1)家庭现金、存款及有价证券总金额在按照城镇（农村）最低生活保障标准扣除未来12个月的生活费后，仍高于个人自付费用的。

（2）拥有两套（含）以上住房、且人均拥有建筑面积超过当地的上年度人均住房面积，或者拥有别墅的。

（3）家庭拥有商业店铺、汽车、船舶、大型机械等实物财产的。

第六条 医疗救助对象应在基本医疗保险定点医疗机构就诊，在非基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的费用不予救助。

（一）市民政局与基本医疗保险定点医疗机构协商，实施“一站式”即时结算，签署医疗救助定点服务协议，明确“一站式”即时结算医疗救助定点医疗机构服务内容、方式和标准，资金支付方式、时限、数额等。“一站式”限时结算医疗救助定点医疗机构选取、变更必须及时向社会公布。

（二）重点救助对象持本人身份证、基本医疗保险证及重点救助对象凭证，在“一站式”限时结算医疗救助定点医疗机构指定窗口办理就诊登记；诊疗结束后，直接在定点医院办理医疗救助。定点医疗机构应当减免重点救助对象住院押金，及时给予救治。重点救助对象由市民政局认定身份，医疗救助补助金由医院垫付，医院与市民政局定期按规定结算，结算期不超过3个月。

第七条 资金筹集来源：

    （一）中央、省级、市县财政预算补助资金；

（二）社会捐赠资金；

（三）医疗救助专户利息收入等其他收入。

第八条 城乡医疗救助工作实行市、镇两级人民政府负责制。市民政局为主管部门，财政、卫计委、人力资源和社会保障、保监、扶贫、城乡居民大病保险经办机构、各镇（区 ）政府（管委会）等部门按职责分工做好相应配合协助工作。

市民政局负责建立健全规章制度，审核发放救助资金，完善医疗救助与基本医保、大病保险系统无缝衔接，实现一站式结算和数据共享；做好城乡医疗救助审批、档案建立及相关部门协调工作等。

市财政局负责医疗救助资金的筹集，根据医疗救助资金支出需求和上级补助资金额度，合理安排医疗救助资金，并纳入财政预算，并且会同民政局对医疗救助资金的管理使用开展监督检查。

市人力资源和社会保障局负责做好救助对象参加城镇居民基本医疗保险和可疑医保报销凭证鉴定工作。加强居民医保、城乡居民大病保险与医疗救助的政策衔接。

市卫生和计划生育委员会负责做好农村困难群众参加新型农村合作医疗和新农合报销工作，加强新农合、城乡居民大病保险与医疗救助的政策衔接，加强对医疗机构的监管，规范医疗机构诊疗服务。

市扶贫开发办公室负责提供农村建档立卡贫困人口相关数据。

各镇（区）政府（管委会）负责辖区城乡医疗救助具体审核、报批、管理等服务工作。

商业保险公司负责提供医疗救助对象参加商业保险的相关数据。

城乡居民大病保险经办机构负责根据民政局的需求，及时提供医疗救助对象大病保险补偿的相关数据。

第九条 监督与处罚:

(一)定点医疗机构和工作人员，在工作中违反相关规定，弄虚作假的，追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。对违反规定的定点医疗机构，经核实后，视情节予以取消医疗救助服务资格等处罚。

（二）申请医疗救助的城乡居民，弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助资金的，取消其救助资格，并追回救助资金，涉赚犯罪的，移送司法机关依法查处。

（三）市民政局定期将救助人员、费用支出等情况向社会公布。市民政局设立举报电话，接受社会监督。

（四）城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，定期分账核算，专项管理，专款专用。未纳入医疗救助资金专户管理的其他医疗救助资金不适用本办法。

第十条 国家规定免费治疗疾病相关医疗费用，仍按原规定渠道解决，不适用本办法。

第十一条 本细则由市民政局解释。

第十二条 本细则自公布之日起施行，2017年6月25日印发的《琼海市城乡医疗救助实施细则》同时废止。